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          七成意外傷害遭遇保險公司拒賠

          意外傷殘遭拒賠 法院主持調解
            2011年9月,49歲的郝先生在中國人壽保險股份有限公司北京市分公司(以下簡稱人壽北分公司)投保了一份“國壽綜合意外傷害保險”,被保險人為郝先生本人,保險金額為10萬元。2011年11月,郝先生因交通事故被撞傷,進行了脾臟切除手術,經司法鑒定,構成八級傷殘。為此,郝先生向人壽北分公司提出理賠申請,但卻遭到拒絕。郝先生遂起訴到法院,要求人壽北分公司按照《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元的理賠款。
            像郝先生這樣的遭遇并不少見。2009年4月,曹女士作為投保人、李先生作為被保險人向人壽北分公司投保了國壽意外傷害999急救保險。2009年9月,李先生因“乙炔火焰燒傷面、頸、軀干、雙上肢、右下肢”進入右安門醫院進行治療。醫院診斷為“燒傷25%淺Ⅱ°3%,深Ⅱ°11%,Ⅲ°11%面、頸、軀干、雙上肢、右下肢”,經司法鑒定為Ⅷ級傷殘。后李先生向人壽北分公司索賠。人壽北分公司以李先生因意外事故導致燒傷不屬于人壽北分公司《人身意外傷害保險》條款中“意外傷殘”之規定拒絕賠付,該公司稱保險合同已經明確載明保險責任,應當根據《比例表》的規定,按意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金;根據《比例表》,李先生未達到賠付標準。李先生亦起訴到法院,要求人壽北分公司支付保險賠償金20萬元
            上述兩起案件,經法官多次主持調解工作,人壽北分公司才同意通融理賠,最終,分別給付郝先生9000元、李先生13萬元。
          是否賠付要“碰運氣”
            據法官介紹,在遭受意外傷害的被保險人中,郝先生、李先生算是幸運的,因為保險公司并非都能接受調解,如果保險公司不同意調解,法院就只能依據合同約定判決駁回原告的訴訟請求。
            據統計,在近三年朝陽法院審理的此類案件中,約70%的案件均因保險公司不接受調解而被判決駁回,其中四成以上的原告都會提起上訴,但是由于保險條款規定明確、傷害情況不在《比例表》羅列的情形之內,即使上訴至中院,原告的訴請也沒有辦法支持,因此,上訴案件悉數維持。
            另據法官介紹,在不同的財務核算時段,保險公司的態度往往會不同。這就造成了處理結果不統一的問題,換句話說就是能否拿到保險賠付要看“運氣”。
            據悉,出于財務平衡、調劑資金的目的,保險公司在不同的財務核算時段往往會持截然不同的態度,在財務核算相對寬松的時段,保險公司往往容易接受調解,給予救助性通融賠付,否則則很難拿到賠償款。
          《比例表》規定嚴重滯后 演變為拒賠手段
            針對案件審理中發現的問題,朝陽法院對近三年該院審理的意外傷害保險合同糾紛案件進行了調研,法院調研發現該類案件全部因為原告所受損害是否屬于理賠范圍發生爭議,保險公司也均以原告殘疾程度不符合保險合同所附《比例表》為由拒賠。
            據悉,《比例表》是中國人民銀行于1998年制定的,保監會成立后發布了《關于繼續使用人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的通知》即保監發[1999]237號文,明確各保險公司報備的險種條款與新簽單業務條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續按照《比例表》執行!侗壤怼逢P于殘疾等級、殘疾程度分為7級34項,這些項目主要集中于肢體殘疾。
            法院經調研認為,相對于現代職業風險及活動以外危險的增加,《比例表》14年未作修訂,內容過于滯后,且其中關于最高給付比例的規定也過于原則。像器官摘除、皮膚燒傷等在《比例表》中均找不到相應匹配的項目,據法官介紹,甚至連骨折后造成部分活動功能受限致殘的都不在《比例表》之列。
            同時,法官指出,《比例表》制定的初衷是為了規范人身保險殘疾程度的核定、統一殘疾程度核定標準、便于費率測算、約束保險公司給付行為,但是實踐中,保險公司出于減少風險、增加盈利的目的,已經將其演變為拒絕賠償、約束金融消費者權利的手段,一旦事故傷害在《比例表》中找不到明確的對應級別,保險公司一律拒賠。
          法院建議盡快修訂《比例表》
            針對上述問題,近日,朝陽法院向保監會發出司法建議,指出了《比例表》規定原則、簡單、滯后,保險公司理解適用偏差,處理結果不統一等問題。同時,為了保障被保險人的權益,適應保險市場發展的需要,朝陽法院提出如下建議
            建議盡快制訂新的《比例表》,或對之前的《比例表》進行大幅修訂,使之與現實生活中的諸多人身損害情況對接,同時對賠付標準和賠付比例進行明確,以期能夠適應不斷出現的新情況、新問題。
            在新的《比例表》出臺之前,建議保監會引導國內各保險公司正確理解、適用現行《比例表》,對于被保險人的人身殘疾不屬于保險合同規定的責任免除范圍的,應按照與《比例表》傷殘程度最相近的一項進行理賠,避免保險公司機械適用《比例表》,致使被保險人得不到有效合理的賠付。
            建議保監會就保險公司依據《比例表》而拒絕理賠的案例進行調研,全面檢查類似案例,督促保險公司對被保險人進行合理理賠。
          (摘自《方圓》林平、石巖文) 

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